Filosofia de la medicina, epistemología, ontología, metafísica.Mientras que la filosofía y la medicina, comenzando con los antiguos griegos, disfrutaron de una larga historia de interacciones mutuamente beneficiosas, la profesionalización de la «filosofía de la medicina» es un evento del siglo XIX.
Uno de los primeros libros académicos sobre la filosofía de la medicina en términos modernos fue El ensayo de Elisha Bartlett sobre la filosofía de la ciencia médica., publicado en 1844. Desde mediados hasta finales del siglo XX, los filósofos y los médicos debatieron con mucho entusiasmo si la filosofía de la medicina era una disciplina separada distinta de las disciplinas de la filosofía o la medicina. Sin embargo, el consenso del siglo XXI es que es una disciplina distinta con su propio conjunto de problemas y preguntas. Diarios profesionales, series de libros, monografías individuales, así como sociedades y reuniones profesionales están dedicados a discutir y responder a ese conjunto de problemas y preguntas.
La filosofía de la medicina es una rama de la filosofía que incluye la epistemología , la ontología / metafísica y la ética de la medicina. Quizás el área más conocida es la ética médica, que se solapa con la bioética . Se puede distinguir de la filosofía de la atención médica , que se ocupa principalmente de cuestiones éticas y políticas que surgen de la investigación y la práctica de la atención médica. Hay una variedad de cursos universitarios, revistas, libros, libros de texto y conferencias dedicadas a la filosofía de la medicina. También hay una nueva dirección, o escuela, en la filosofía de la medicina denominada filosofía analítica de la medicina .
Epistemología de la medicina
La epistemología es el estudio del conocimiento. Las formas en que los profesionales de la salud (desde médicos clínicos hasta científicos biomédicos) llegan a conocer y utilizar el conocimiento, ya sea como individuos o como grupos, son preocupaciones centrales de la epistemología médica. Se han identificado muchos reclamos diferentes de conocimiento.
La epistemología es la rama de la filosofía relacionada con el análisis del conocimiento, tanto en términos de sus orígenes como de su justificación. La pregunta general es: “¿Qué es saber o saber?”. Las preguntas subsidiarias incluyen: “¿Cómo sabemos que sabemos?”; “¿Estamos seguros o confiados en nuestro conocimiento o conocimiento?”; “¿Qué es lo que sabemos cuando decimos que lo sabemos?” Los filósofos generalmente distinguen tres tipos o teorías del conocimiento. El primero se refiere al conocimiento por conocido, en el que un conocedor o un agente epistémico está familiarizado con un objeto o evento. Es de naturaleza descriptiva, es decir, un conocimiento de conocimiento. Por ejemplo, un cirujano está bien familiarizado con la anatomía del cuerpo antes de realizar una operación. El segundo es el conocimiento de la competencia, que es la especie de conocimiento útil para realizar una tarea con habilidad. Es de naturaleza performativa o de procedimiento, es decir, un conocimiento de saber cómo. Nuevamente, a modo de ejemplo, el cirujano debe saber cómo realizar un procedimiento quirúrgico específico antes de ejecutarlo. El tercero, que más interesa a los filósofos, es el conocimiento proposicional. Se refiere a ciertas verdades o hechos. Como tal, los filósofos llaman tradicionalmente a esta especie de conocimiento, «creencia verdadera justificada». Más que descriptivo o performativo en la naturaleza, es explicativo, o conocimiento de saber. Nuevamente, a modo de ilustración, el cirujano debe conocer ciertos hechos o verdades sobre la anatomía del cuerpo, como la función fisiológica del corazón, antes de realizar una cirugía a corazón abierto.
Racionalismo vs. Empirismo
El debate del racionalismo-empirismo tiene una larga historia, que comienza con los antiguos griegos, y se centra en los orígenes del conocimiento y su justificación. “¿Es ese origen racional o de naturaleza empírica?” “¿Se deduce o se deduce el conocimiento de los primeros principios o premisas?” “O, ¿es el resultado de una observación y experiencia cuidadosas?” Estas son solo algunas de las preguntas que impulsan el debate. junto con preguntas similares sobre la justificación epistémica. Los racionalistas, como Sócrates, Platón, Descartes y Kant, apelan a la razón como el origen y la justificación del conocimiento. Como tal, el conocimiento es de naturaleza intuitiva, y en contraste con los sentidos o la percepción, es exclusivamente el producto de la mente. Dada la corruptibilidad de los sentidos, argumentan los racionalistas, nadie puede garantizar o garantizar el conocimiento, excepto a través de la capacidad de razonar de la mente. En otras palabras, el racionalismo proporciona una base firme no solo para el origen del conocimiento sino también para garantizar su verdad. Los empiristas, como Aristóteles, Avicena, Bacon, Locke, Hume y Mill, evitan los temores de los racionalistas y exaltan la observación y la experiencia con respecto al origen y la justificación del conocimiento. Según los empiristas, la mente es una pizarra en blanco (Locke’s tabula rasa ) sobre la cual observaciones y experiencias inscriben conocimiento. Aquí, los empiristas defienden el papel de la experimentación en el origen y la justificación del conocimiento.
El debate del racionalismo-empirismo se origina específicamente con la antigua medicina griega y romana. La Escuela de Medicina Dogmática, fundada por el hijo y el yerno de Hipócrates en el siglo IV a. C., afirmó que la razón es suficiente para comprender las causas subyacentes de las enfermedades y, por lo tanto, para tratarlas. La dogmática se basó en la teoría, especialmente la teoría humoral de la salud y la enfermedad, para practicar la medicina. La escuela empírica de medicina, por otro lado, afirmó que solo la observación y la experiencia, no la teoría, es una base suficiente para el conocimiento y la práctica médica. La teoría es un resultado de la observación médica y la experiencia, no su fundamento. Los empíricos se basaron en causas palpables, no subyacentes, para explicar la salud y la enfermedad y para practicar la medicina. Filino de Cos y su sucesor, Serapión de Alejandría, A los dos médicos griegos del siglo III a. C. se les atribuye la fundación de la escuela empírica, que incluía a la influyente escuela alejandrina.
Una tercera escuela de medicina surgió en respuesta al debate entre Dogmáticos y empíricos, la escuela metodológica de medicina. En contraste con Dogmática, y de acuerdo con el empirismo, los metódicos argumentaron que las causas subyacentes son superfluas para la práctica de la medicina. Más bien, los síntomas inmediatos del paciente, junto con el sentido común, son suficientes y proporcionan la información necesaria para tratar al paciente. Por lo tanto, en contraste con los empíricos, los metódicos argumentaron que la experiencia es innecesaria para tratar la enfermedad y que los síntomas de la enfermedad proporcionan todo el conocimiento necesario para practicar la medicina. que incluía la influyente escuela alejandrina.
El debate sobre dogmatismo-empirismo, donde el metodismo representaba una posición minoritaria, se desató y se mantuvo vivo en los siglos XVII y XVIII. Por ejemplo, Giorgio Baglivi (1723), un médico italiano nacido en Armenia en el siglo XVII, criticó la polarización de los médicos a lo largo de los límites dogmáticos y empíricos y recomendó resolver el debate combinando los dos. Los comentaristas filosóficos contemporáneos sobre la medicina reconocen la importancia de ambas posiciones epistémicas, y varios comentaristas proponen una síntesis de ellas. Por ejemplo, Jan van Gijn (2005) aboga por un «ciclo empírico» en el que los experimentos impulsan el pensamiento hipotético, que a su vez da como resultado una experimentación adicional.
Pensamiento medico
«Cómo piensan los médicos» es el título de dos libros del siglo XXI sobre el pensamiento médico. El primero es por un erudito en humanidades médicas, Kathryn Montgomery (2006). Montgomery aborda preguntas vitales sobre cómo los médicos toman decisiones clínicas cuando a menudo se enfrentan a una incertidumbre tangible. Ella defiende el pensamiento médico basado no en la ciencia sino en la phronesis aristotélica o en el razonamiento práctico o intuitivo. El segundo libro es de un médico practicante, Jerome Groopman (2007). Groopman también aborda preguntas sobre el pensamiento médico, y también aboga por el razonamiento clínico basado en fundamentos prácticos o intuitivos. Ambos libros requieren la introducción del arte del pensamiento médico para compensar la dependencia excesiva de la ciencia del pensamiento médico. En general, el pensamiento médico refleja las facultades cognitivas de los médicos clínicos para tomar decisiones racionales sobre lo que les afecta a los pacientes y la mejor manera de tratarlos de forma segura y eficaz. Ese pensamiento, durante el siglo veinte, imitó el pensamiento técnico de los científicos naturales y, por una buena razón. Como demostró convincentemente Paul Meehl (1954), el razonamiento estadístico en el contexto clínico realiza un pensamiento clínico intuitivo. Aunque los intentos de Montgomery y Groopman de volver el péndulo al arte del pensamiento médico, el riesgo de errores médicos a menudo asociados con este tipo de pensamiento exige un análisis más claro de la ciencia del pensamiento médico. Ese análisis se centra tradicionalmente en métodos lógicos y algorítmicos de juicio clínico y toma de decisiones, a los que se ha dirigido el siglo XXI.
De logico medica de Georg Stahl , publicado en 1702, es uno de los primeros tratados modernos sobre lógica médica. Sin embargo, no fue hasta el siglo XIX cuando la lógica de la medicina se convirtió en un área importante de análisis sostenido o tuvo un impacto en el conocimiento y la práctica médica. Por ejemplo, la lógica médica de Friedrich Oesterlen., publicado en la traducción inglesa en 1855, promovió la lógica médica no solo como una herramienta para evaluar la relación formal entre declaraciones proposicionales y, por lo tanto, evitar el error clínico, sino también para analizar la relación entre los hechos y las pruebas médicas en la generación de conocimiento médico. La lógica de la medicina de Oesterlen estaba en deuda con la escuela de medicina clínica de París, especialmente con el método numérico de Pierre Louis (Morabia, 1996). La lógica contemporánea de la medicina continúa esta tradición, especialmente en términos de análisis estadístico de datos experimentales y clínicos. Por ejemplo, La lógica de la medicina de Edmond Murphy.(1997) representa un análisis de los métodos lógicos y estadísticos utilizados para evaluar tanto la evidencia experimental como la clínica. Específicamente, Murphy identifica varias «reglas de evidencia» críticas para interpretar dicha evidencia como conocimiento médico. Un debate particularmente vigoroso se refiere al papel de las estadísticas frecuentistas vs. bayesianas en la determinación de la importancia estadística de los datos de ensayos clínicos. La lógica de la medicina, entonces, representa una disciplina importante y fructífera en la que los científicos médicos y los clínicos pueden detectar y evitar errores en la generación y verificación del conocimiento médico y en su aplicación o traducción a la clínica.
Los filósofos de la medicina debaten activamente los mejores cursos de acción para tomar decisiones clínicas. Para, el juicio clínico es un proceso informal en el que un clínico evalúa los signos y síntomas clínicos de un paciente para llegar a un juicio preciso sobre lo que está enfermando al paciente. Para hacer tal juicio se requiere una visión de la inteligibilidad de la evidencia clínica. El problema para los filósofos de la medicina es qué papel debe jugar la intuición en el juicio clínico cuando se enfrenta a los ideales del razonamiento y el juicio científico objetivo. El trabajo de Meehl sobre el juicio clínico, como se señaló anteriormente, arrojó sospechas sobre la efectividad de la intuición en el juicio clínico; y, sin embargo, algunos filósofos de la medicina defienden la dimensión entendida en tal toma de decisiones. El debate a menudo se reduce a si el juicio clínico es un arte o una ciencia; sin embargo, algunos, como Alvan Feinstein (1994), abogan por una posición de reconciliación entre ellos.
Una vez que un médico llega a un juicio, el médico debe tomar una decisión sobre cómo proceder clínicamente. Aunque la toma de decisiones clínicas, con sus árboles de decisiones de tipo algorítmico, es un procedimiento formal en comparación con el juicio clínico, los filósofos de la medicina discuten activamente sobre la estructura de estos árboles y los procedimientos para generarlos y manipularlos. El problema principal es cómo definir mejor la utilidad para conectar a tierra los árboles. Los filósofos de la medicina discuten activamente sobre la estructura de estos árboles y los procedimientos para generarlos y manipularlos. El problema principal es cómo definir mejor la utilidad para conectar a tierra los árboles. Los filósofos de la medicina discuten activamente sobre la estructura de estos árboles y los procedimientos para generarlos y manipularlos. El problema principal es cómo definir mejor la utilidad para conectar a tierra los árboles.
Explicación
Los epistemólogos generalmente están interesados en la naturaleza de las proposiciones, especialmente en el poder explicativo de aquellas creencias verdaderas justificadas. Saber algo de verdad es entender y explicar las causas ocultas detrás de él. Las explicaciones operan a una variedad de niveles. Por ejemplo, las explicaciones neurocientíficas explican el comportamiento humano en términos de la actividad neurológica, mientras que las explicaciones astrológicas explican este comportamiento con respecto a la actividad astronómica. Los filósofos, especialmente los filósofos de la ciencia, distinguen varios tipos de explicaciones, incluida la explicación de la ley de cobertura, la explicación causal y la inferencia a la mejor explicación. En la medicina del siglo XXI, las explicaciones son importantes para comprender los mecanismos de la enfermedad y, al comprender esos mecanismos, Para el desarrollo de modalidades terapéuticas para el tratamiento de la enfermedad del paciente. Esta línea de razonamiento es profunda en la historia médica, comenzando, como hemos visto, con los dogmáticos. Los filósofos de la medicina del siglo XXI utilizan los esquemas explicativos desarrollados por los filósofos de la ciencia para explicar los fenómenos médicos. La siguiente sección examinará brevemente cada uno de estos esquemas explicativos y su relevancia para las explicaciones médicas.
Carl Hempel y Paul Oppenheim introdujeron la explicación de la ley de cobertura a fines de los años cuarenta. Según Hempel y Oppenheim (1948), las explicaciones funcionan como argumentos con la conclusión o la explicación, lo que se explica, deducido o inducido a partir de premisas o explicaciones, lo que hace la explicación. Al menos uno de los explicaciones debe ser una ley científica, que puede ser una ley mecanicista o estadística. Aunque las explicaciones de la ley de cobertura son útiles para aquellos fenómenos médicos que se reducen a leyes mecanicistas o estadísticas, como la explicación del gasto cardíaco en términos de la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico, no todos los fenómenos se prestan a tales explicaciones reductivas. El siguiente esquema explicativo, explicación causal, intenta rectificar ese problema. La explicación causal se basa en la regularidad temporal o espacial de los fenómenos y eventos y utiliza causas precedentes para explicar los fenómenos y eventos. Las explicaciones pueden ser de naturaleza simplista, con solo unas pocas causas de antecedentes dispuestas linealmente, o muy complejas, con múltiples causas de antecedentes que operan en una matriz de interacciones interrelacionadas e integradas. Por ejemplo, las explicaciones causales del cáncer involucran al menos seis conjuntos distintos de factores genéticos que controlan fenómenos celulares como el crecimiento y la muerte celular, la respuesta inmunológica y la angiogénesis. Finalmente, Gilbert Harman articuló la forma contemporánea de inferencia a la mejor explicación, o IBE, en la década de 1960. Harman (1965) propuso que, basándose en la totalidad de la evidencia, uno debe elegir la explicación que mejor explique o infiera esa evidencia y rechace a sus competidores. Los criterios para «lo mejor» van desde la simplicidad de la explicación hasta su generalidad o conciencia para dar cuenta de fenómenos análogos. Peter Lipton (2004) ofrece a Ignaz Semmelweis una explicación del aumento de la mortalidad de mujeres que dan a luz en una sala en comparación con otra, como ejemplo de EIB. Donald Gillies (2005) proporciona un análisis del mismo en términos de paradigma kuhniano.
Conocimiento diagnóstico y terapéutico.
El conocimiento diagnóstico se refiere a los juicios clínicos y las decisiones tomadas sobre lo que le aflige a un paciente. Epistemológicamente, las cuestiones relacionadas con tal conocimiento son su exactitud y certeza. Fundamental para estas dos preocupaciones son los síntomas y signos clínicos. Los síntomas clínicos son manifestaciones subjetivas de la enfermedad que el paciente expresa durante la entrevista médica, mientras que los signos clínicos son manifestaciones objetivas que el médico descubre durante el examen físico. Lo que es importante para el clínico es la mejor manera de cuantificar esos signos y síntomas, y luego clasificarlos en una taxonomía sólida de nosología o enfermedad. La estrategia clínica es recopilar los datos empíricos a través del examen físico y las pruebas de laboratorio, para deliberar sobre esos datos, y luego sacar una conclusión sobre lo que significan los datos en términos de la condición de la enfermedad del paciente. La estrategia está llena de preguntas para los filósofos de la medicina, desde «¿Qué es síntomas y signos y en qué se diferencian?» A «¿Cómo medir y cuantificar mejor los signos y clasificar las enfermedades?» Los filósofos de la medicina debaten las respuestas a estas preguntas , pero la discusión entre los filósofos de la ciencia sobre la estrategia por la cual los científicos naturales investigan el mundo natural guía gran parte del debate. Por lo tanto, un clínico genera hipótesis sobre la condición de la enfermedad de un paciente, que luego evalúa mediante la realización de exámenes médicos adicionales. El resultado de este proceso es un diagnóstico diferencial, que representa un conjunto de explicaciones hipotéticas para el estado de la enfermedad del paciente. Luego, el clínico reduce este conjunto a una hipótesis diagnóstica que explique mejor y, con suerte, toda la evidencia clínica relevante. El mecanismo epistémico que explica este proceso y los factores involucrados en él no están claros. Los filósofos de la medicina cuestionan especialmente el papel de los factores tácitos en el proceso. Finalmente, las heurísticas del proceso son un área activa de investigación filosófica en términos de identificación de reglas para interpretar evidencia clínica y observaciones.
El conocimiento terapéutico se refiere a los procedimientos y modalidades utilizados para tratar a los pacientes. Epistemológicamente, las cuestiones relacionadas con tal conocimiento son su eficacia y seguridad. La eficacia se refiere a qué tan bien el fármaco farmacológico o el procedimiento quirúrgico trata o cura la enfermedad, mientras que la seguridad se refiere al posible daño al paciente causado por los efectos secundarios. Las preguntas que animan la discusión entre los filósofos de la medicina van desde «¿Qué es una cura?» A «¿Cómo establecer o justificar la eficacia de una droga o un procedimiento?» Esta última pregunta ocupa una parte considerable de la filosofía de la literatura médica, especialmente la naturaleza. y papel de los ensayos clínicos. Aunque la investigación médica básica sobre la etiología de los mecanismos de la enfermedad es importante, La traducción de esa investigación y los problemas filosóficos que surgen de ella son los más importantes en la agenda de los filósofos de la medicina. El origen de los ensayos clínicos se remonta al menos al siglo XVIII, pero hasta el siglo XX no se llega a un consenso sobre la estructura de estos ensayos. Hoy, cuatro fases definen un ensayo clínico. Durante la primera fase, los investigadores clínicos establecen la tolerancia máxima de voluntarios sanos a un medicamento. La siguiente fase involucra a una pequeña población de pacientes para determinar la eficacia y seguridad del medicamento. En la tercera fase, que es la fase final requerida para obtener la aprobación de la FDA, los investigadores clínicos utilizan una población de pacientes grande y relativamente diversa para establecer la eficacia y seguridad del medicamento. Una cuarta etapa es posible en la que los investigadores clínicos trazan el curso del uso y la eficacia del fármaco en una población diversa de pacientes durante un período más prolongado. Los siguientes son temas de discusión activa entre los filósofos de la medicina: la naturaleza de los ensayos clínicos con respecto a características como la asignación aleatoria en la que los sujetos de prueba se asignan arbitrariamente a grupos experimentales o de control, cegamiento de pacientes y médicos a la aleatorización para eliminar el sesgo de evaluación, concurrente control en el que el grupo de control no recibe el tratamiento experimental que recibe el grupo de prueba, y el papel del efecto placebo o el beneficio esperado que anticipa el paciente al recibir el tratamiento representa. Sin embargo, el problema más acuciante es el tipo de estadísticas utilizadas para analizar la evidencia de ensayos clínicos.
Medicina basada en la evidencia
La medicina basada en la evidencia (EBM, por sus siglas en inglés) se basa en el estudio de las formas en que podemos obtener conocimiento con respecto a cuestiones clínicas clave, como los efectos de las intervenciones médicas, la precisión de las pruebas de diagnóstico y el valor predictivo de los marcadores pronósticos. EBM proporciona una descripción de cómo se puede aplicar el conocimiento médico a la atención clínica. EBM no solo proporciona a los médicos una estrategia para la mejor práctica , sino que también, subyacente a eso, una filosofía de evidencia.
El interés en la filosofía de evidencia de EBM ha llevado a los filósofos a considerar la naturaleza de la jerarquía de evidencia de EBM , que clasifica diferentes tipos de metodologías de investigación, aparentemente, por el peso evidencial relativo que proporcionan. Mientras Jeremy Howick proporciona una defensa crítica de EBM, la mayoría de los filósofos han planteado preguntas sobre su legitimidad. Las preguntas clave sobre las jerarquías de evidencia se refieren a la legitimidad de las metodologías de clasificación en términos de la fuerza de apoyo que brindan; cómo las instancias de métodos particulares pueden moverse hacia arriba y hacia abajo en una jerarquía; así como la forma en que se deben combinar los diferentes tipos de evidencia, de diferentes niveles en las jerarquías. Los críticos de la investigación médica han planteado numerosas preguntas con respecto a la falta de fiabilidad de la investigación médica.
Además , se examinaron las virtudes epistemológicas de aspectos particulares de la metodología de los ensayos clínicos , en particular el lugar especial que se asigna a la asignación al azar, la noción de un experimento ciego y el uso de un control con placebo .
Ontología de la medicina
Existe una gran cantidad de trabajo sobre la ontología de la biomedicina, incluidos los estudios ontológicos de todos los aspectos de la medicina. Las ontologías de interés específico para la filosofía de la medicina incluyen, por ejemplo: (1) la revolución ontológica que hizo posible, en general, la ciencia moderna, (2) el dualismo cartesiano que hace posible, en particular, la medicina moderna, (3) lo monogenénico la concepción de la enfermedad que ha informado a la medicina clínica durante un siglo aproximadamente y también las vías químicas y biológicas que subyacen a los fenómenos de la salud y la enfermedad en todos los organismos, (4) la conceptualización de entidades como los ‘placebos’ y el ‘placebo’ efectos ‘.
La ontología de la ciencia médica general
La ontología de la ciencia médica general (OGMS) es una ontología de entidades involucradas en un encuentro clínico. Incluye un conjunto de definiciones lógicas de términos muy generales que se usan en todas las disciplinas médicas, que incluyen: ‘enfermedad’, ‘trastorno’, ‘curso de la enfermedad’, ‘diagnóstico’ y ‘paciente’. El alcance de OGMS está restringido a los humanos, pero muchos términos pueden aplicarse también a otros organismos. OGMS proporciona una teoría formal de la enfermedad que se elabora más a fondo por ontologías de enfermedades específicas que la extienden, incluida la ontología de enfermedades infecciosas (IDO) y la ontología de enfermedades mentales.
Dualismo cartesiano
René Descartes creó un espacio ontológico para la medicina moderna al separar el cuerpo de la mente, mientras que la mente es superior al cuerpo, ya que constituye la singularidad del alma humana (la provincia de la teología), el cuerpo es inferior a la mente, ya que es mera materia. La medicina simplemente investigó el cuerpo como máquina. Si bien el dualismo cartesiano domina los enfoques clínicos para la investigación médica y el tratamiento, la legitimidad de la división entre la mente y el cuerpo ha sido constantemente cuestionada desde una variedad de perspectivas.
La nosología y la concepción monogénica de la enfermedad
La medicina moderna, a diferencia de la medicina galénica (que trata con los humores ), es mecanicista.. Por ejemplo, cuando un poco de materia sólida, como un veneno o un gusano, impacta sobre otra parte de la materia (cuando entra en el cuerpo humano), esto desencadena una serie de movimientos que dan lugar a la enfermedad, como cuando una bola de billar golpea en otro billar, este último se pone en movimiento. Cuando el cuerpo humano está expuesto al patógeno sólido, cae enfermo, dando lugar a la noción de una entidad de enfermedad. Más adelante en la historia de la medicina moderna, particularmente a fines del siglo XIX y XX, en nosología (que es la clasificación de la enfermedad), el más poderoso es el enfoque etiológicamente definido que se puede encontrar en la concepción monogénica de la enfermedad que no cubre solo agentes infecciosos (bacterias, virus, hongos, parásitos, priones) pero también genética, venenos.
La medicina clínica, como se presentó anteriormente, es parte de un enfoque reduccionista de la enfermedad, basado en última instancia en el dualismo cartesiano que dice que el estudio adecuado de la medicina es una investigación del cuerpo cuando este último es visto como una máquina. Una máquina puede desglosarse exhaustivamente en sus componentes y sus funciones respectivas; De la misma manera, el enfoque dominante de la investigación clínica y el tratamiento asume que el cuerpo humano puede descomponerse / analizarse en términos de sus partes componentes y sus funciones respectivas, como sus órganos internos y externos, los tejidos y huesos de los cuales están compuesto, las células que forman los tejidos, las moléculas que constituyen la célula, hasta los átomos (las secuencias de ADN) que forman la célula en el cuerpo.
Placebo
Los efectos placebo y placebo han generado años de confusión conceptual sobre qué tipo de cosas son. Las definiciones de ejemplo de un placebo pueden referirse a su inercia o inactividad farmacológica en relación con la afección por la que se administran. De manera similar, las definiciones de ejemplo de los efectos del placebo pueden referirse a la subjetividad o la no especificidad de esos efectos. Este tipo de definición sugiere la opinión de que cuando se administra un tratamiento con placebo, uno puede simplemente sentirse mejor y no ser «realmente» mejor.
Las distinciones en el trabajo en estos tipos de definición: entre activo e inactivo / inerte, específico y no específico, y subjetivo y objetivo, han sido problematizados. Por ejemplo, si los placebos están inactivos o inertes, ¿cómo causan los efectos del placebo? De manera más general, hay evidencia científica de investigaciones que investigan fenómenos de placebo que demuestran que, para ciertas condiciones (como el dolor), los efectos del placebo pueden ser tanto específicos como objetivos en el sentido convencional.
Otros intentos de definir placebos y los efectos del placebo desvían el enfoque de estas distinciones hacia los efectos terapéuticos causados o modulados por el contexto en el que se administra el tratamiento y el significado que tienen los diferentes aspectos de los tratamientos para los pacientes.
Se puede decir que los problemas que surgen sobre la definición de placebos y sus efectos son la herencia del dualismo cartesiano, según el cual la mente y la materia se entienden como dos sustancias diferentes. Además, el dualismo cartesiano respalda una forma de materialismo que permite que la materia tenga un efecto sobre la materia, o incluso que la materia funcione en la mente (epifenomenalismo, que es la razón de ser de la psicofarmacología), pero no permite que la mente tenga ninguna efecto sobre la materia. Esto significa que la ciencia médica tiene dificultades para considerar incluso la posibilidad de que los efectos del placebo sean reales, existan y puedan determinarse de manera objetiva y que resulte difícil, si no imposible, de comprender y / o aceptar dichos informes.
Metafísica
Aunque la mayoría de las áreas de estudio dentro de la Filosofía de la Medicina se ocupan de cuestiones de epistemología, existe un interés creciente en la metafísica de la medicina, particularmente en la idea de causalidad . Los filósofos de la medicina podrían no solo estar interesados en cómo se genera el conocimiento médico, sino también en la naturaleza de tales fenómenos. La causalidad es de interés porque el propósito de muchas investigaciones médicas es establecer relaciones causales, por ejemplo, qué causa la enfermedad o qué hace que las personas mejoren. Por lo tanto, la idea de causa es central para esta filosofía. Los procesos científicos utilizados para generar conocimiento causal dan pistas sobre la metafísica de la causación. Por ejemplo, la característica definitoria de los ensayos controlados aleatorios(ECA) es que se cree que establecen relaciones causales, mientras que los estudios observacionales no lo hacen. En este caso, la causalidad se puede considerar como algo que es contrafácticamente dependiente, es decir, la forma en que los ECA difieren de los estudios observacionales es que tienen un grupo de comparación en el que no se da la intervención de interés.
Tradicionalmente, la metafísica se refiere al análisis de objetos o eventos y las fuerzas o factores que causan o inciden en ellos. Una rama de la metafísica, denotada ontología, investiga problemas y preguntas sobre la naturaleza y existencia de objetos o eventos y sus fuerzas o factores asociados. Para la filosofía de la medicina en el siglo veintiuno, los dos objetos principales son la enfermedad y la salud del paciente, junto con las fuerzas o factores responsables de su origen. “¿Qué es / causa salud?” O “¿Qué es / causa enfermedad?” Son preguntas contenciosas para los filósofos de la medicina. Otra rama de la metafísica implica el examen de las presuposiciones que informan una ontología dada. Para la filosofía de la medicina, el debate más polémico se centra en los presupuestos del reduccionismo y el holismo. Preguntas como «¿Puede una enfermedad reducirse lo suficiente a sus componentes elementales?» O «¿Es el paciente más que simplemente la suma de partes físicas?» Impulsa la discusión entre los filósofos de la medicina. Además, el debate entre el realismo y el antirrealismo tiene una importante influencia dentro del campo. Este debate se centra en preguntas como «¿Son reales las entidades causantes de enfermedades?» O «¿Están estas entidades socialmente construidas?» Esta sección explora primero los debates sobre reduccionismo-holismo y realismo-antirrealismo, junto con la noción de causalidad, antes de dirigir la atención a Las nociones de enfermedad y salud. El debate entre el realismo y el antirrealismo tiene una importante tracción dentro del campo. Este debate se centra en preguntas como «¿Son reales las entidades causantes de enfermedades?» O «¿Están estas entidades socialmente construidas?» Esta sección explora primero los debates sobre reduccionismo-holismo y realismo-antirrealismo, junto con la noción de causalidad, antes de dirigir la atención a Las nociones de enfermedad y salud. El debate entre el realismo y el antirrealismo tiene una importante tracción dentro del campo. Este debate se centra en preguntas como «¿Son reales las entidades causantes de enfermedades?» O «¿Están estas entidades socialmente construidas?» Esta sección explora primero los debates sobre reduccionismo-holismo y realismo-antirrealismo, junto con la noción de causalidad, antes de dirigir la atención a Las nociones de enfermedad y salud.
Se han identificado al menos dos paradigmas causales diferentes en la biomedicina: el paradigma humano, lineal, monofactorial defendido principalmente en la medicina clínica; y el paradigma no lineal, recíproco, multifactorial invocado en epidemiología.
Reduccionismo vs. Holismo
El debate sobre reduccionismo-holismo goza de una animada historia, especialmente desde mediados hasta la última parte del siglo XX. El reduccionismo, en términos generales, es la disminución de objetos complejos o eventos a sus partes componentes. En otras palabras, las propiedades del conjunto son simplemente la suma o suma de las propiedades de las partes individuales. Este reduccionismo se suele denominar reduccionismo metafísico u ontológico para distinguirlo del reduccionismo metodológico o epistemológico.
El reduccionismo metodológico se refiere a la investigación de objetos y eventos complejos y sus fuerzas o factores asociados mediante el uso de tecnología que aísla y analiza componentes individuales únicamente.
El reduccionismo epistemológico implica la explicación de objetos y eventos complejos y sus fuerzas o factores asociados en términos de sus componentes individuales solamente. Para las ciencias de la vida.vis-a-visReduccionismo, un organismo está compuesto de partes componentes como biomacromoléculas y células, cuyas propiedades son suficientes para investigar y explicar el organismo, si no la vida misma. Los científicos de la vida a menudo clasifican estas partes en una jerarquía descendente. Comenzando con el organismo, avanzan hacia abajo a través de sistemas de órganos, órganos individuales, tejidos, células y macromoléculas hasta alcanzar los niveles atómicos y subatómicos. Albert Szent-Gyorgyi comentó una vez, mientras descendía esta jerarquía en su búsqueda por comprender a los organismos vivos, «la vida se deslizó entre sus dedos». Sin embargo, el holismo es la posición de que las propiedades del todo no son reducibles a las propiedades de sus componentes individuales. . Jan Smuts (1926) introdujo el término en la primera parte del siglo XX, especialmente con respecto a la evolución biológica,
La relevancia del debate sobre reduccionismo-holismo se refiere tanto al conocimiento médico como a la práctica. El reduccionismo influye no solo en cómo un científico biomédico investiga y explica la enfermedad, sino también en cómo un médico la diagnostica y la trata. Por ejemplo, si un investigador biomédico cree que la causa subyacente de una enfermedad mental es una disfunción en los procesos o mecanismos del cerebro, especialmente a nivel molecular, esa enfermedad a menudo se investiga exclusivamente a ese nivel. A su vez, un médico clasifica las enfermedades mentales en términos de procesos cerebrales o mecanismos a nivel molecular, como el agotamiento de los niveles del neurotransmisor serotonina. Después, la enfermedad se trata farmacológicamente prescribiendo medicamentos para elevar los niveles bajos del neurotransmisor en el cerebro deprimido a niveles considerados normales dentro del cerebro no deprimido. Aunque el supuesto de reduccionismo produce una comprensión detallada de las enfermedades en términos moleculares o mecanicistas, muchos clínicos y pacientes no están satisfechos con el supuesto. Tanto los clínicos como los pacientes consideran que el supuesto excluye información importante sobre la naturaleza de la enfermedad, ya que influye tanto en la enfermedad del paciente como en la experiencia de vida. En lugar de simplemente tratar la enfermedad, esta información es vital para el tratamiento de pacientes con casos crónicos.
En otras palabras, los pacientes a menudo sienten que los médicos los reducen a su enfermedad o parte del cuerpo enferma en lugar de a la experiencia general de la enfermedad. El supuesto de holismo se adapta mejor al enfoque del conocimiento y la práctica médica que incluye la experiencia de la enfermedad del paciente. En lugar de esforzarse exclusivamente por la restauración del paciente a un estado previo a la enfermedad, el clínico ayuda al paciente a redefinir qué significa la enfermedad para su vida. El resultado no es necesariamente una cura física, ya que es la curación de la totalidad de la fragmentación en la vida del paciente causada por la enfermedad.
Realismo vs. Antirrealismo
El realismo es la noción filosófica de que los objetos y eventos observables son objetos y eventos reales, independientemente de la persona que los observa. En otras palabras, dado que existe fuera de las mentes de quienes lo observan, la realidad no depende de estructuras conceptuales o formulaciones lingüísticas. Los defensores del realismo también defienden que incluso los objetos y eventos no observables, como las partículas subatómicas, existen.
Históricamente, los realistas creen que los universales (abstracciones de objetos y eventos) están separados de la mente que los conoce. Por ejemplo, términos como bacterias y células denotan objetos reales en el mundo natural, que existen aparte de las mentes humanas que intentan examinarlos y comprenderlos. Además, las investigaciones científicas sobre objetos naturales como bacterias y células dan cuenta de estos objetos. El antirrealismo, por otro lado, es la noción filosófica de que los objetos y eventos observables no son objetos y eventos reales como lo observa una persona, sino que dependen de la persona que los observa. En otras palabras, estos objetos y eventos son dependientes de la mente, no independientes de la mente. Los antirrealistas niegan la existencia de objetos y eventos aparte de la mente que los conoce. Las mentes humanas construyen estos objetos y eventos basados en valores sociales o culturales. Históricamente, los antirrealistas se suscriben al nominalismo, en el que no existen los universales y sí lo hacen los predicados de objetos particulares. Finalmente, cuestionan la verdad de las cuentas científicas del mundo, ya que ningún marco independiente de la mente puede ser absolutamente correcto. Los antirrealistas sostienen que dicha verdad depende del marco, de modo que cuando uno cambia el marco, la verdad misma cambia.
El debate entre realistas y antirrealistas tiene implicaciones importantes para los filósofos de la medicina, así como para la práctica de la medicina clínica. Por ejemplo, un tema polémico es si las entidades de la enfermedad o las condiciones para la expresión de una enfermedad son reales o no. Los realistas argumentan que tales entidades o condiciones son reales y existen independientemente de los investigadores médicos que las investigan, mientras que los antirrealistas niegan su realidad y existencia. Tomemos el ejemplo de la depresión.
Según los realistas, el neurotransmisor serotonina es una entidad real que existe en un cerebro real, aparte de investigaciones clínicas o investigadores. Un nivel bajo de ese transmisor es una condición real para la expresión de la enfermedad. Sin embargo, para los antirrealistas, la serotonina es un laboratorio o construcción clínica basada en condiciones experimentales o clínicas. Los cambios en ese constructo llevan a cambios en la comprensión de la enfermedad. El debate no es simplemente académico sino que tiene tracción para la clínica. Los realistas clínicos creen que restaurar los niveles de serotonina cura la depresión. Los antirrealistas clínicos tienen menos confianza en restaurar los niveles del neurotransmisor para afectar una cura. Más bien, creen que tanto el diagnóstico como el tratamiento de la depresión no se convierten en mediciones simplistas de los niveles de serotonina. Es importante destacar que los anti-realistas no albergan la esperanza de que la información adicional pueda remediar los problemas clínicos asociados con la terapia de reemplazo de serotonina. Los problemas son ontológicos a su núcleo. El neurotransmisor es un constructo mental que depende completamente de los esfuerzos para investigar y traducir las investigaciones de laboratorio a la práctica clínica.
Causalidad
La causalidad tiene una larga historia filosófica, comenzando con los filósofos griegos antiguos. Aristóteles, en particular, proporcionó una explicación sólida de la causalidad en términos de causa material, de qué está hecho algo; Causa formal, como se hace algo. Causa eficiente, fuerzas responsables de hacer algo; y, causa final, el propósito o fin al cual se hace algo. En el período moderno, Francis Bacon redujo las cuatro causas aristotélicas a una causa material y eficiente. Con el surgimiento del empirismo británico, especialmente con el análisis filosófico de la causación de David Hume, la causalidad se encuentra bajo escrutinio crítico. Para Hume, en particular, la causación es simplemente la conjunción constante de objeto y eventos, sin un significado ontológico en términos de conectar la causa con el efecto. Según Hume, La sociedad nos adoctrina a asumir que existe algo real entre la causa y su efecto. Aunque el escepticismo de Hume sobre las fuerzas causales prevaleció en su estudio personal, no prevaleció en el laboratorio. Durante el siglo XIX, con la maduración de la revolución científica, solo una causa sobrevivió para explicar las entidades naturales y los fenómenos: la causa material, que no es estrictamente la noción original de Aristóteles sobre la causación material. La noción moderna involucra mecanismos y procesos y por lo tanto elimina la causación eficiente. La causa material se convirtió en el motor de la ontología mecanicista. Durante el siglo XX, después de las revoluciones de Einstein y de Quantum, la ontología mecanicista dio paso a la ontología física que incluía fuerzas tales como la gravedad como entidades causales.
Para los filósofos de la medicina, la causalidad es una noción importante para analizar tanto la etiología de la enfermedad como la eficacia terapéutica (Carter, 2003). A nivel molecular, la causación opera fisicoquímicamente para investigar y explicar los mecanismos de la enfermedad. En el ejemplo de la depresión, la serotonina es un neurotransmisor que se une a receptores específicos dentro de ciertas ubicaciones del cerebro, lo que a su vez provoca una cascada de eventos moleculares en el mantenimiento de la salud mental. Este mecanismo causal o físico subyacente es crítico no solo para comprender la enfermedad, sino también para tratarla. La causación médica también opera en otros niveles. Para las enfermedades infecciosas, los postulados de Henle-Koch son importantes para determinar la relación causal entre un microorganismo infeccioso y un huésped infectado (Evans, 1993).in vitrocondiciones, y demostrar que provoca la enfermedad en la infección de un huésped sano. Finalmente, la causación médica opera a nivel epidemiológico o poblacional. Aquí, los nueve criterios de Austin Bradford Hill son críticos para establecer una relación causal entre los factores ambientales y la incidencia de la enfermedad (Hill, 1965). Por ejemplo, la relación entre fumar cigarrillos y cáncer de pulmón implica la fuerza de la asociación entre fumar y el cáncer de pulmón, así como la consistencia de esa asociación para los mecanismos biológicos. Estos ejemplos establecen la importancia de los mecanismos causales involucrados en la etiología y el tratamiento de las enfermedades, especialmente para las enfermedades con una base orgánica; sin embargo, algunas enfermedades, en particular los trastornos mentales, no se reducen a una causalidad tan evidente.
Enfermedad y salud
“¿Qué es la enfermedad?” Es una pregunta polémica entre los filósofos de la medicina. Estos filósofos distinguen entre cuatro nociones diferentes de enfermedad. La primera es una noción ontológica. Según sus defensores, la enfermedad es un objeto o entidad palpable cuya existencia es distinta de la del paciente enfermo. Por ejemplo, la enfermedad puede ser la condición provocada por la infección de un microorganismo, como un virus. Los críticos, que defienden una noción fisiológica de la enfermedad, argumentan que los defensores de la noción ontológica confunden la condición de la enfermedad, que es una noción abstracta, con una entidad concreta como un virus. En otras palabras, los defensores de la primera noción a menudo combinan la condición y la causa de la enfermedad. Los partidarios de esta segunda noción argumentan que la enfermedad representa una desviación del funcionamiento fisiológico normal. El defensor más conocido de esta noción es Christopher Boorse (1987), quien define la enfermedad como una norma estadística sin valor con respecto al «diseño de especies». Sin embargo, los críticos que se oponen a esta noción citan la ambigüedad del término «norma». ”En términos de una clase de referencia. En lugar de una norma estadística, los biólogos evolutivos proponen una noción de enfermedad como un mecanismo de mala adaptación, que influye en la historia biológica del organismo. Los críticos de esta tercera noción afirman que la enfermedad se manifiesta, especialmente clínicamente, en términos del paciente individual y no de una población. Una población puede ser importante para los epidemiólogos, pero no para los médicos que deben tratar a pacientes individuales cuya manifestación de una enfermedad y la respuesta a la terapia para esa enfermedad pueden diferir significativamente entre sí. La noción final de enfermedad aborda esta crítica. La noción genética afirma que la enfermedad es la mutación o ausencia de un gen. Sus campeones afirman que la constitución genómica de cada paciente es única. Al conocer la constitución genómica, los médicos pueden diagnosticar la enfermedad del paciente y adaptar un protocolo terapéutico específico. Los críticos de la noción genética afirman que la enfermedad, especialmente su experiencia, no puede reducirse a secuencias de nucleótidos. En cambio, requiere una noción más amplia que incluya factores sociales y culturales. Especialmente su experiencia, no puede reducirse a secuencias de nucleótidos. En cambio, requiere una noción más amplia que incluya factores sociales y culturales. Especialmente su experiencia, no puede reducirse a secuencias de nucleótidos. En cambio, requiere una noción más amplia que incluya factores sociales y culturales.
“¿Qué es la salud?” Es una pregunta igualmente polémica entre los filósofos de la medicina. La noción más común de salud es simplemente la ausencia de enfermedad. La salud, de acuerdo con los defensores de esta noción, representa un estado predeterminado en lugar de una patología. En otras palabras, si un organismo no está enfermo, entonces debe estar sano. Desafortunadamente, esta noción no distingue entre varios grados de salud o condiciones previas a la enfermedad. Por ejemplo, como las células responsables de la serotonina dejan de producir el neurotransmisor, una persona es propensa a la depresión. Una persona así no es tan saludable como una persona que está produciendo cantidades suficientes de serotonina. Una comprensión adecuada de la salud debe dar cuenta de tales condiciones previas. Además, la salud comoLa ausencia de enfermedad a menudo depende de los valores personales y sociales de lo que es la salud. De nuevo, la ambigüedad entra en definir la salud dados estos valores. Para una persona, la salud puede ser muy diferente de la de otra. La segunda noción de salud permite la distinción entre grados de salud, en términos de cuantificación, y no depende de valores personales o sociales. Los defensores de esta noción, como Boorse, definen la salud en términos de funcionamiento normal, donde lo normal refleja una norma estadística con respecto al diseño de especies. Por ejemplo, una persona con niveles bajos de serotonina que no es clínicamente sintomático en términos de depresión no es tan saludable como una persona con niveles de neurotransmisores estadísticamente normales. Las críticas a la segunda noción giran en torno a su falta de incorporación de la dimensión social de la salud y desechan la noción que opta por la noción de bienestar. El bienestar es una noción normativa que combina los valores de una persona, especialmente en términos de los objetivos de su vida y los estados fisiológicos objetivos. Debido a que las nociones normativas contienen el sistema de valores de una persona, a menudo son difíciles de definir y defender, ya que los valores varían de persona a persona y de cultura a cultura. Los defensores de esta noción incluyen a Lennart Nordenfelt (1995), Carol Ryff y Burton Singer (1998), Carolyn Whitbeck (1981). Debido a que las nociones normativas contienen el sistema de valores de una persona, a menudo son difíciles de definir y defender, ya que los valores varían de persona a persona y de cultura a cultura. Los defensores de esta noción incluyen a Lennart Nordenfelt (1995), Carol Ryff y Burton Singer (1998), Carolyn Whitbeck (1981). Debido a que las nociones normativas contienen el sistema de valores de una persona, a menudo son difíciles de definir y defender, ya que los valores varían de persona a persona y de cultura a cultura. Los defensores de esta noción incluyen a Lennart Nordenfelt (1995), Carol Ryff y Burton Singer (1998), Carolyn Whitbeck (1981).
Los principales filósofos de la medicina
Nancy Cartwright
H. Tristram Engelhardt, Jr.
Fred Gifford
Havi Carel
Donald A. Gillies
Jeremy Howick
Hilde Lindemann
Kazem Sadegh-Zadeh
Kenneth F. Schaffner
Miriam solomon
David Papineau
Edmund Pellegrino
John Worrall
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